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标准化病人

曾琪1  徐丛剑1 方芳1 曾勇何晓明1 丰有吉1
1 复旦大学附属妇产科医院,复旦大学上海医学院妇产科学系,2 复旦大学医学院医学教育研究室)

  【摘要】客观结构化临床考核是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。标准化病人在临床医学教育中需求日益增加,妇产科学及其标准化病人具有明显特点。合理有效地建立病例、应用妇产科标准化病人有助于培养考核学生的临床思维及诊疗操作。

  【关键词】:客观临床结构化考核,标准化病人,妇产科

The training and applying of gynecological & obstetrical standard patient in objective structured clinical examination
Zeng Qi
1 , Xu cong-jian1, Fang fang1, Zeng Yong2, He xiao-ming1, Feng you-ji1
1 Obstetrics & Gynecological Hospital, Fudan University,Shanghai200011, China,2 Medical center, Fudan University, Shanghai 200032,China

【Abstract】Objective structured clinical examination is a way to assess the knowledge, technical and attitude of student.The need of standard patient in clinical medical education is increasing, and gynecology & obstetrics together with the standard patient both have their obvious fetures. To train and apply the standard patient of gynecology & obstetrics effectively and reasonably will be helpful for the establishment of students’ clinical thoughts and diagnostic management.

【Key words】Evidence-based medicine, OSCE, standard patient, gynecology & obstetrics

中图分类号G642.   文献标识码】A      文章编号

  随着传统医学模式逐渐被综合生物、社会、心理等多元因素的生物-心理-社会医学模式所取代,对临床医学教育提出了新的要求,OSCEObjective structured  clinical  examination通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力,是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法(1)。OSCE提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架,考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试。随着我国医师资格实践技能考试的科学化、标准化的不断加强,在实践技能考试中OSCE的运用日趋广泛。

一、标准化病人在医学教育中的应用
  新的医学教育模式突破了传统医学教育的限制,要求循证实践使用最佳的证据;而社会进步和法制观念的日趋健全,病人的自我保护意识日益增强,医患关系的不协调因素增多等均导致亟需获得对疾病感性认识的医学生临床实践机会明显减少,限制了医学生获得有效证据的直接渠道,与现代医学教育的宗旨相背离。“标准化病人”则部分地缓解了医学教育中的这一矛盾。标准化病人”(standardized patient, SP),又称“专业化模拟病人”,是指没有接受过系统医学知识、但经过短期训练能准确表现病人临床症状,并可以根据自己感受在专门设计的表格上记录进而评估受试医生的操作技能的健康人(4)。SP的产生,使医学生的学习内容,从单纯的书本文字,转变为病员客观的主诉;使医学生认识到,临床医学不仅仅是“医治人患的病”,更重要的是要“治疗患病的人”,促进医学生对医学知识的掌握及灵活运用,有助于医学教育质量的进一步提高。

  鉴于标准化病人在临床医学教育中需求量的日益增加,复旦大学上海医学院近年在客观结构化临床考核(objective structured clinical examination, OSCE)方面进行了一系列设计和研究,并在 1999-2002 级临床七年制医学生中采用SP进行考评及测试,笔者参与了其中妇产科SP的筛选、培训、考核,以及七年制医学生出科考试的测评,认识到在SP的培训及应用过程中必须抓住其特点合理有效地开展工作。

二、妇产科疾病及 SP 的特点
  妇产科学作为主干学科之一,与内科、外科及儿科等学科相比,具有以下的特点。

  1. 首先,妇产科疾病可以在不同年龄组发生,同一种疾病在不同年龄阶段可有不同的临床表现,这就为妇产科SP 的设置增加了难度,要采用不同年龄阶段的 SP 来扮演不同阶段的患者。因此要保证妇产科SP 较高的模拟程度,做到不仅“形似”,更要“神似”,必须在设置SP 时考虑年龄因素。

  2.  其次,妇产科学重要分支的产科更是一个极其特殊的亚学科。孕育胎儿的过程长达十月,每位健康孕妇在孕期的经验和体会都不尽相同,如果是产科合并症或并发症患者,其感受更是相去甚远,这些因素增加了产科 SP 模拟的难度,降低了其模拟的可操作性;尽管如此,但产科作为妇产科学中重要的一部分,是任何一个医学生在学习中都应该重视不能偏废的,产科的医疗处理直接关系到母婴的安危,医学生在学习培训中必须要掌握其处理原则,也要求我们在医学生的教育中必须针对这部分内容对学生进行考核,因此我们也必须善于探索、克服困难,才可能切实地作好这项工作。

  3. 此外,由于妇科检查以及孕产妇本身的特殊性,在OSCE考试中,妇产科部分未设置体格检查项目,SP 必须通过病史叙述完整地向考生提供所需资料,并让考生获取有效信息。要求 SP 在叙述中体现可能发生的阳性体征,进一步增加了SP 的模拟难度。

  鉴于妇产科SP 上述几个鲜明的特征,我们在设置及培训SP时力求扬长避短、既保证SP的可操作性,又充分考虑让学生在考试中能够获取有效信息,运用所积累的理论知识及临床经验,在短暂的考试时间内能够从 SP 身上有“证”可循,从而进行正确的“循证决策”,充分地考核学生的理论水平及操作能力,分别从以下几方面加以规范及改进。

三、合理有效地建立病例、应用妇产科标准化病人
1. 妇产科标准化病例的设置及标准化病人的培训

医学生的专业考核,除了要求他们掌握各种常见疾病的理论知识以外,还要求学生熟悉相关的常规诊疗操作。因此我们设置SP 时必须紧扣常见、多发疾病。妇产科疾病具有各个年龄段特点,如生殖道炎症是门诊常见疾病,多见于生育年龄女性,同时在育龄期妇女中,月经失调及妊娠相关疾病又是门急诊的常见病例;而盆腔肿块及子宫内膜的恶性病变多见于围绝经及绝经后女性。因此,我们在近年的 SP 中,综合前述因素,分别设置了生殖道炎症、异位妊娠、先兆流产、盆腔肿块(卵巢肿瘤)等病种,以利学生通过对SP 的诊治,回顾并巩固所学的理论知识,对女性各年龄段多发疾病有较清晰的认识并熟悉其处理。

  SP 病种的设置仅是建立 SP 的初始步骤,更为关键的是对SP进行系统的、规范的培训,才能保证 SP 与临床病例的可比性,也能进一步达到我们设置时的初衷。根据笔者的体会,SP 培训中应掌握以下几个原则:

(1)要让 SP 掌握疾病可靠的阳性症状
OSCE 每一个站点的时间控制严格,要让学生在有限的时间里迅速地捕捉信息,对 SP 也是一个考验,要求每一个SP 全面地掌握疾病的可能症状,从而准确地提供可靠的病史。必须注意的是,SP 均非医学专业人士,不可能在短期里把医学生的学习内容完全掌握,因此我们在培训时要注意采用深入浅出的方式,尽量用通俗易懂的语言让他们了解疾病的发生原理、病理生理过程及疾病的表现,只有让SP 理解了疾病,才可能让他们掌握疾病可能的阳性表现,从而在考试时能够应答不同考生不同层次的提问。

(2) SP 应熟悉疾病相关的必要的鉴别症状
客观结构化临床考核(OSCE)首先考核的是医学生对临床理论知识的掌握,而且要通过考核了解学生对该学科理论知识的综合理解及分析能力,因此,在设置单一病种的同时,还应对相关疾病进行鉴别诊断。鉴于此,在SP培训时除了强调疾病的阳性表现以外,还应该让SP 熟悉可与设置病种进行鉴别的疾病的可能表现,这与客观考试时多项选择题型中的混淆项一样,可以通过学生的排除诊断,巩固其对疾病的正确认识,从而更好地掌握疾病的诊治。然而,对于 SP 的培训过程而言,让SP 熟悉鉴别疾病的症状是培训中的难点, SP 多为非专业人士,医学知识相对薄弱,掌握一种疾病尚且难能,要将疾病横向联系,进一步增加了SP 及培训老师的工作难度,因此,我们在培训时还应该从方法上加以规范,其中比较重要的一点是应具有系统性。

(3)培训 SP 时应注意系统性
SP 的培训是一个与医学生教育相类似的过程,但SP 不可能如后者经过基础知识的准备阶段从而具备足够的理论支撑。因此,要让 SP 认识疾病并理解疾病可能的症状表现,必须在培训阶段进行系统及深入的讲解,将病理改变及病理生理过程与疾病的临床表现紧密结合,让SP 不仅能够从表观层面记住疾病的症状,同时能够从机制上理解疾病的发生发展过程,才可能在应对考生的问题时,提供可靠及必须的症状阐述;才可能让考生在考试中获得有效的“症”,从而提出针对性的医疗诊断及相应的处理。这一过程,好比提纲挈领,从一个疾病的其中一项机理入手,最终体现在其临床症状上,然后将几个症状综合起来,就成了一个疾病的完整的表述,也唯有如此,才可能在对学生的考核中,用生活话的语言对疾病的表现进行科学的表述。这也是 OSCE 考试中最基本的要求。

2. 强化学生的临床思维的培养考核、锻炼学生沟通能力、获取信息的能力
如本文篇首所述,SP 是能准确表现病人临床症状的健康人。利用 SP 对医学生进行客观的临床考核,不仅要考察学生对基础知识的掌握及熟悉程度,同时,也是对学生参与临床工作适应能力的一次考核。医学生经过见习及实习阶段的培养,是为毕业后直接进入临床的一个必要的准备过程,因此要求医学生必须在这些阶段掌握必要的与患者沟通的技巧并具备一定的临床思维,能够完整采集病史,指导病人进一步的检查和治疗,给病人提供健康教育等,为进入住院医生阶段和临床科学研究打下良好的基础。鉴于此,SP 在考试中也应该通过与医学考生的交流,检测考生具备的上述能力水平。当然,沟通能力及临床思维的锻炼非一蹴而就的事情,在短短的数分钟考试时间内,也不可能完全对学生的能力进行测评,如何进一步做到客观、真实地反映考生的水平,也是我们在今后的工作中一直所努力的方向。

四、实施效果
  通过近三年复旦大学医学院对 OSCE 的探索,培训并应用了数批标准化病员,得到了广大师生的认可。在学生的问卷调查反馈中,大部分学生认为标注化病人考试对于提高临床能力、训练与病人交流沟通、加强临床实践均有较大帮助;且学生对SP的逼真表演均给与了较高评价,表明我们对SP的培训取得了较好效果(5)。另外,参与近年SP培训的教师也认为,这种考核方式可以切实提高学生的实践技能,使学生通过简单交流到了解病史、制定正确的诊治方案的反复训练,为进入住院医生阶段及临床科研打下良好的基础(6)

  总之,“标准化病人的引入是促进医学生能力的培养和实践循证医学教学的需要。合理建立及培训“标准化病人,将更有利于医学生的科学培养及客观考核。

参考文献

  1. Maxim BR, Dielman TE., Dimensionality, internal consistency , and interrater reliability of clinical performance ratings. Med Educ. 1987; [J]21:130-137.
  2. 刘建平, 张鸣明.循证实践:促进医患关系的重要途径.中国循证医学杂志 [J].2002,2(2):79-81.
  3. 陈晓音,李耘,邹和健等.客观结构化临床考试方式调查分析.中国高等医学教育 [J].2007,8,70-71.
  4. 姜林娣.标准化病人循证医学教育中的作用.医学教育探索 [J].2006,5(3),200-201.

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