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PBL 与临床教学

陈行 隋龙 徐丛剑 丰有吉 何晓明 沈晓雯
复旦大学附属妇产科医院教研室 复旦大学上海医学院妇产科学系 200011

  【摘要】为了适应现代医学模式对临床医学教育的要求,复旦大学附属妇产科医院教研室将基于问题的学习 (Problem-Based Learning,PBL) 模式应用于2001 级临床医学专业七年制学生的妇产科见习教学中。通过设计病例、分组讨论、教师指导,引导学生发现问题、分析问题、解决问题。PBL教学有助于学生临床思维能力的培养,同时也有助于学生独立学习、探索发现及沟通与协作能力的培养。

  【关键词】:临床医学教育 妇产科 基于问题的学习

  当前医学模式的发展要求在临床医学教育过程中加强对医学生实践能力的培养。基于问题的学习(Problem-Based Learning,PBL),最早起源于 20 世纪 50 年代的医学教育。目前已有越来越多的院校采用这种方法进行教学或教学改革,成为国际上较流行的一种临床医学教学方法。该教学模式自20 世纪 60 年代末在美国、加拿大推广后,成为医学教育改革的一个主要发展趋势。PBL 教学模式一般以小组为形式、以学生为主体,着重于培养学生主动学习的能力。在学习过程中,学生需要面对多项临床问题,利用以往学习获得的理论知识,应用于问题的解决过程,最后归纳所学的新知识,掌握临床医学各学科的特点和临床思维的技巧 [1]。

  医学院临床医学专业七年制学生在完成医学理论课程学习,进入各专科见习阶段时,已具备了一定的医学基础理论知识和相当程度的自学能力。过去长期沿用的以教师为中心、以教材为中心、以课堂为中心的教学模式在一定程度上限制了学生学习的主动性,无形中助长了学生学习的依赖性,影响了学生思维能力的培养。为适应现代医学的需要,着重培养学生创新精神和提高实践能力,我院于2004 年开始,将 PBL 教学法作为医学院七年制临床医学专业学生妇产科见习的教学内容之一,重点是培养学生发现问题、分析问题、解决问题的能力,在2001 级七年制学生的教学中取得了较为满意的效果。

一、PBL 实施的基本程序与结果 [1]
1. 课前准备
教研室召集有经验的临床医生参加教学,讲解PBL教学的原则与基本方法,强调PBL教学是以学生为主体、教学过程是一种师生双向互动的过程。确定教学内容、教学时间、教学目标,落实教师的具体任务和学生小组的分组办法。临床教师根据教学内容和目标,编写具有代表性的模拟病例,制作演示课件。

  为了使小组学习达到目标,教师在教学中是以指导者、组织者和旁听者的角色出现,这和传统课程中教师以知识的讲授为主要任务大不相同。指导教师必须具备以下能力和技巧:了解PBL教学的原理和实务;了解组内互动之方式;知道如何评估学生在小组中的学习进展;熟悉各种学习资源;熟悉领导和组织技巧;具备课程设计能力。指导教师必须接受的理念:PBL学习是一种获得知识和培养精密思考的有效方法;“自我引导学习”是学生们必须对自己的学习负责;“问题导向学习”是整合不同学科,引导学生思考和探索。

2. 课堂讨论
将每班学生随机分组,布置新的临床病例;小组内部对临床病例作出分析、归纳、推理、总结,小组代表汇报讨论结果;教师引导学生发现问题、提出问题、分析并解决问题,有针对性地组织讨论。提倡教师充分利用多媒体课件,强化讨论内容,讨论结束时给予简明扼要的小结。
要求小组代表阐述内容包括:归纳总结病例特点,提出诊断及诊断依据、鉴别诊断和处理原则。总结病例特点要求简洁,使用规范的术语;诊断应尽量避免漏诊或误诊,包括可能合并存在的疾病,使用妇产科的规范诊断名词;鉴别诊断应有针对性,不能面面俱到、漫无边际,罗列一些关系不大或毫不相干的疾病。在作出正确的诊断基础上,提出临床处理的原则或方案。

3.教学考核与教学反馈
每班学生见习结束后进行考核。考核以临床常见病为案例,要求学生分析解答一系列的相关问题。同时要求同学写出见习收获和对PBL教学方式反馈意见。指导教师分别给出小组成绩和个人成绩,并在每份试卷结尾给出评语。

4. 教学效果
所有同学都能以比较规范简练的语言完成临床病例的分析,考虑全面,思路合理,并提出正确的治疗意见。全体学生均对PBL的教学方式持肯定的态度,部分同学还详细记录了个人的收获。学生认为PBL教学的主要优点是锻炼了自己独立分析和解决临床问题的能力,加强了讨论中表述能力的训练,增强了团结合作的意识;课堂气氛轻松、自由、活跃,学习内容丰富,有助于集中精力、激发学习积极性。

二、PBL 教学在临床见习中应用的体会
1. 做好课前准备,精心选择病例是 PBL 临床教学的基础

  PBL 教学要求教师在上课前充分熟悉教学大纲,对课程内容的重点难点与主题内容、问题的设定和讨论的安排有全面的考虑。

  选取病例应当符合教学大纲的要求,体现教学主题,既要避免选择病情复杂曲折或较疑难的少见病,又要避免那些让学生一看病史摘要就能够轻易作出诊断、失去了“讨论”意义的病例。授课教师编写病历摘要应简明扼要,描述规范,给出推理所需的必要条件,有时又可在适当的地方埋下伏笔,留下充分讨论的空间。注意包括能对确诊起决定作用的特殊病征。被选择的病例一定要有明确的诊断,或具有经过手术后的病理诊断。在不影响主题范围内,可以考虑同时伴随的合并症或并发症。疾病临床表现尽量以“一元论”解释病情为原则,以此作为诊断疾病时应遵循的基本原则,只有用一个疾病不能圆满解释时,再用“多元论”解释 [2]。

  围绕病例预设的问题必须能带动学生的思维,涵盖教学目标所要求掌握的课程内容,并将基础知识和专业知识结合、妇产科知识与其它学科知识相结合。因此,指导教师不但要精通本专业,还要掌握全科医学的思维模式,以备同学质疑。

  例如在妇产科病史书写与常见症状鉴别诊断的教学内容,传统教学方法往往比较抽象。在PBL 教学中可以设置不同的病例,指导学生以内科和外科的一般原则为基础,既要掌握妇产科病史询问的特点,也不能仅仅局限于妇产科的范围内,鼓励他们利用内科和外科的知识,横向比较,分析鉴别。在带教老师的示范问诊和体格检查下,使学生对问诊的技巧,问诊的内容,体格检查的方法有一个直观的感性认识。可以列出问诊提纲,在采问病史时注意把握怎样和病人交流、怎样为病人做体格检查、怎样选择确当的辅助检查等,做到有的放矢,完整掌握临床第一手资料。

2. 创造良好的学习氛围,调动学生积极性和主动性,提高课堂讨论质量,是实施PBL教学的关键 [3]
  首先要让学生充分建立自信,不怕错误,积极参与。如果小组大多数成员未建立自信,则PBL教学将很难取得预期效果。要让学生认识到学习是自己的事情,学生们必须对自己的学习负责,对所在的小组负责。在讨论中主动参与,学会聆听他人的意见,分析阐述自己的观点。

  刚步入临床的医学生,临床医学实践机会不多,尚未形成科学的临床思维习惯,其建立的假设往往不够全面,有时还可能杂乱无章。中国的学生从小就受传统教学模式的教育,对老师有很大的依赖性,开始时可能适应不了教学模式的改变,有些学生讨论时很少发言,缺乏主动参与,而有些学生滔滔不绝,甚至一时离题千里。教师通过预设的问题,循序渐进,可以将点名提问与自由发言相结合,引导讨论的开展。在讨论过程中,教师不仅要尊重学生不同的表达方式,允许“百家争鸣”,鼓励学生畅所欲言,也要留有足够的时间,尽量为每个学生提供机会,提出个人的见解。在讨论中教师还需指导学生学会分析判断他人的意见,敢于发表自己不同的观点,发扬争鸣的精神。教师要善于引导讨论的进行,及时发现讨论过程中值得深入探讨的问题,适时纠正同学表述不当或不够科学规范的语言或观念。教师点评既要充分肯定学生的优点,又要客观地指出缺点,给予正面的有权威性的结论。

  在现场教学,教师由讲授为主变为指导管理为主;由课堂讲授为主变为发动学生参与讨论为主。教师在课前应当做好大量细致的准备工作,而在现场则应充分以学生为主体,发挥学生的主动性,让学生自己运用所学的理论和方法,找出解决问题的基本途径,以达到举一反三,触类旁通,准确完整地理解所学理论、概念之目的。

  例如在“异位妊娠”的教学中,教科书上已经详细列举了典型的症状、体征,但是在临床实践中往往遇到很多非典型病例。因此,需要在教学中通过设置不同的情境,使学生体会诊断过程中要重视哪些症状,主要采取什么检查措施,探讨如何将循证医学或临床研究发现的规律应用于临床实践,决定不同病人的治疗指征与治疗方法。

3. 重视培养学生能力是 PBL 教学的根本目的
临床医学教育应当特别重视对学生实践能力的培养。临床思维能力的培养,不仅要运用医学科学的知识,有时还要涉及其它自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,倡导以循证医学的依据来指导临床实践,引导学生学会整体纵横联系地分析病例,思考在不同情境下,如何判断并做出决定,形成诊断、治疗、预防、康复的个性化方案 [4]。

  在PBL 教学中,教师应努力创造活跃思维的条件,启疑导思,培养学生善于发现问题、提出问题的能力,并探索解决问题的途径。以小组为单位的讨论和发言,其本身即是对临床思维能力和表达能力的一种锻炼。指导教师应该对所有发言者提出明确的要求,即逻辑性强、条理清楚、有理有据,体现临床思维的过程。鼓励小组间和小组内的竞争与交流,加强了每个学生的参与度,使他们自觉地认真听取他人发言,吸取他人长处,敢于对他人的看法发表质疑,这有利于学生沟通能力和合作能力的培养。充分的讨论使学生全身心地投入到学习中去,开发了自身的潜能,提高了教学效率。对于可能存在的悬疑问题,可以鼓励同学在课余时间继续查找资料,探索论证,这也正是对学生自我独立学习和探索能力的培养。

  例如,在妊娠滋养细胞的治疗中,化疗方案往往枯燥难以记忆。但是如果从疾病的基本病理生理特点入手,到我国医学科学家如何攻克难题,回顾化疗药物的不同作用机制,鼓励学生根据不同的病例,自己提出治疗方案,达到易于理解记忆,举一反三的目的。

  “兴趣是最好的老师”,PBL 教学将问题作为教学的主线,临床问题是学生学习的动力,激发他们求知的欲望,把握学习内容。PBL 教学模式被认为是理论与实践相联系的一座桥梁,其精髓在于发挥问题在学习过程的指导作用,调动学生的主动性和积极性。经过PBL训练,学生们不仅可以增强独立学习、解决问题、收集资料的能力,而且还能学会更好的沟通与协作,有利于在今后的医学学习过程中发挥主动创新的精神。

参考文献:
1. 李泽生,冼利青. 麦克玛斯特大学“问题学习法”. 复旦教育论坛,2005,1(5):85-88
2. 卓冬兰,王汉涛,李丽等. 病例教学的几点体会. 上海高等医学教育,2004,1:31-32
3. DistlehorstLH,DawsonE,RobbsRS,etc. Problem-based learning outcomes: the glass half-full. Acad Med. 2005, 80(3):294-299
4. Iputo JE, KwizeraE. Problem-based learning improves the academic performance of medical students in South Africa. Med Educ.2005, 39(4):388-393

作者单位:复旦大学附属妇产科医院
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