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案例分析

案例1
患者,45岁,女性,G2P1,因经量增多、经期延长2年、不规则阴道流血2月于2005年9月15日入院。
现病史: 患者近2年无明显诱因出现月经改变,量由以往的4-5天延长到9-10天。周期缩短从29-30天至15-26天不等,经量时多时少。2004年6月,曾在当地医院性诊断性刮宫术,术后病理诊断为“子宫内膜腺瘤型增生过长”。后服用避孕药I号,无显效而停药。近2月来症状加重,出现不规则阴道流血,量多时每天换卫生巾4-5次,量少时每天换卫生巾1次,无血块,白带明显增多。口服抗生素及止血药,效果不佳。并感头晕,乏力,无停经史。
既往史:体健。
体格检查:T: 36.5℃, P 80次/分, R 20次/分, BP 120/80mmHg, 睑结膜较苍白,心率 96次/分,律齐,无杂音,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾不大,双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形。
专科检查:外阴发育正常,阴道内有少量血液,宫颈轻糜,宫体前位,增大如孕8周大小,表面光,质中,活动,双侧附件区未及异常。
辅助检查:血常规: Hb 76g/L, WBC 4.3×109/L, N 70% L 30%。尿HCG(-)。B超:子宫前位,大小约84×64×50cm3,实质回声均匀,宫腔内有一较低回声团块,约30×25×20cm3大小,双侧卵巢正常大小。

  1. 试述该病人的诊断与鉴别诊断.
  2. 试述进一步明确诊断方法。
  3. 试述疾病的处理措施。

案例2
患者,女,30岁,主因停经40天,吸宫术后20+天,阵发性右下腹痛4天,加剧2次,于2005年5月10日急诊入院。
  现病史:患者平素月经规律,Lmp3月15日,于4月20日因早孕在外院行吸宫术,在当地医院作吸宫术,术后无阴道流血、流液,4天前开始右下腹隐痛,近2天先后二次右下腹剧痛,伴肛门坠胀感,眼发黑,在当地医院就诊,诊断为“附件炎”,予抗炎治疗,未见好转,患者自发病以来无畏寒发烧,有恶心,无呕吐。
  既往史:体健。
  月经生育史:15岁初潮,5-7/28天,量中,无痛经,Lmp3.15。25岁结婚,双方初婚,爱人体健,2002年足月顺产一胎,以后未采取避孕措施,亦未怀孕。
  体格检查:T37℃,P110分/次,BP12/7Kpa,急性面容,贫血貌,神清,心肺正常,腹稍隆起,满腹压痛及反跳痛,以右下腹为甚,移动性浊音阳性。
  妇科检查:外阴阴道正常,宫颈光滑,紫兰色,举痛明显,宫体前位,稍大、稍软,似有浮漂感,右附件饱满,明显压痛,未触及明显块质,左侧附件亦有压痛。
  化验:Hb80g/L、WBC8×109/L、NO.75、LO.25。

  1. 进一步如何检查?
  2. 做出诊断与鉴别诊断。
  3. 制定治疗方案。
  4. 需吸取的经验教训?

案例3
患者,32岁,已婚,主因扪及右下腹肿块半年,迅速增大伴月经量增多4月而入院。
  现病史:患者半年前无意中扪到右下腹有一肿块,核桃大小,其质地及活动情况未予注意,近4个月来觉此肿块越来越大,活动差,质稍硬,同时伴月经增多。比过去经量增多一倍,有血块,无明显痛经,月经周期仍如常,末次月经3月26日。平时白带不多,3月10日来我院门诊诊断为子宫肌瘤,左侧卵巢囊肿,决定手术治疗而收入院。起病以来,食欲睡眠正常。无头痛头昏,常便秘,小便正常。
  既往史:体健。
  月经史:5/30天,量中,无血块及痛经。
  婚姻史:25岁结婚,双方初婚,爱人健康。
  生育史:2004年足月平产一胎,以后未避孕亦未怀孕。
  体格检查:T36.50C,P90次/分,R22次/分,Bp16/10.7Kpa,全身检查无特殊发现。左下腹隆起,触及约4个月大小之肿块,质硬,表面光滑,界限清,欠活动,叩实音,无移动性浊音。
  专科检查:外阴及阴道正常,宫颈轻糜,大小质正常,偏右侧,宫体扪不清,似在由后方,盆腔内可扪及一约4 个月妊娠大小之肿块,质硬表面光滑,界限欠清,活动差,稍可向左上推动,与宫体紧密相连,不能分开,后穹隆不饱满。
  化验检查:Hb140g/L、WBC10×109/L、NO.82、L0.15、E0.03、Pt 164×109/L、BT30,CT2。

  • 试述诊断、诊断依据及鉴别诊断。
  • 试述处理措施及依据。

案例4
患者,女性,30岁,已婚,主因停经38天,不规则阴道流血12天于2006年8月18日入院。
现病史:患者平素月经规律,月经周期6/30天,量中,末次月经7月11日。患者于8月6日开始出现阴道流血,以后淋漓不尽,今日来院就诊,化验尿hCG(+),B超提示卵巢表面小混合块,患者诉有恶心,未呕吐,无腹胀腹痛,无肛门坠胀感,无头晕乏力,无法热、消瘦乏力,胃纳佳,睡眠可,二便正常。
既往史:既往体健,06年行痔疮手术。
个人史:无吸烟、酗酒史,无疫水、疫地毒物接触史。
月经史:初潮13岁,月经周期6/30天,Lmp06.7.11,经量中,无痛经。
婚育史:已婚,0-0-0-0,工具避孕。
家族史:无特殊。
体格检查:T37.4℃,P72次/分,R18次/分,BP100/70mmHg。头、颈、心、肺检查无异常,腹软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
妇科检查:已婚式外阴,阴道少量血,宫颈轻糜,无举痛,宫体中位,正常大小,双附件未扪及肿块,无明显压痛。
辅助检查:血常规:Hb121g/L, 余(—)。
门诊B超:右卵巢表面混合结构。
入院B超:后陷凹、两卵巢之间见中等回声区60×55×39mm。彩色星点状。盆腔积液。两卵巢正常大小。

  ● 根据病史、体格检查、辅助检查请做出诊断、鉴别诊断、处理措施。

案例5
患者,女性,42岁,已婚,主因反复阴道出现伴下腹隐痛1+月于2007-5-8日入院。
现病史:患者平素月经规律,月经周期5/30天,量中,末次月经07-3-20日(具体不详)。患者于4月6日开始出现阴道流血,淋漓不尽,伴下腹隐痛, 患者自发病以来有恶心,无呕吐,无头晕乏力,无法热、消瘦乏力,胃纳佳,睡眠可,二便正常。
既往史:既往体健,无手术外伤史。
个人史:无吸烟、酗酒史,无疫水、疫地毒物接触史。
月经史:初潮16岁,月经周期5-6/30天,Lmp07.3.20(具体不详),经量中,无痛经。
婚育史:已婚,1-0-1-1,工具避孕。
家族史:无特殊。
体格检查:T37.0℃,P80次/分,R20次/分,BP100/60mmHg。头、颈、心、肺检查无异常,腹软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
妇科检查:已婚式外阴,阴道光,见中量血,宫颈肥大,举痛(+),宫体中位,饱满,压痛(+),双附件增厚,压痛(+)。
辅助检查:血常规:Hb113g/L, 余(—)。
B超:子宫质地不均,肌瘤可能;左卵巢内囊性结构;紧贴右卵巢上方混合结构,增粗输卵管可能,盆腔积液。

  ● 根据病史、体格检查、辅助检查做出诊断、鉴别诊断、治疗措施。

案例6
患者,30岁,G1P0,孕32.5周,因头痛3天入院。孕期定期产检,2周前出现下肢浮肿,血压正常。入院体检:T37℃,P80次/分,Bp140/90mmHg,R20次/分,腹部膨隆,巩膜无黄染,肝、脾未触及,水肿++。产科检查:腹围94cm,宫高32cm,胎儿估计2000g,胎位LOA,胎心144次/分,先露浮,胎膜未破,无宫缩,骨盆外测量正常。

  提示:入院查尿常规:蛋白+,血常规:RBC3.78×1012/L,Hb 11.5g/L,WBC 8.3×109/L,N70%,L30%,BPC89×109/L。肝功能:GPT<40u,TB 14umol/L,SB 2umol/L,AP 35g/L,GP 28g/L。肾功能:BUN 4.8mmol/L,Cr 60umol/L,UA 0.41mmol/L。心电图:正常。眼底检查未见异常。

  1. 问题1:根据患者症状、体征及辅助检查,考虑什么诊断?
    提示: 入院后即予硫酸镁解痉, 患者头痛缓解。
  2. 问题2:硫酸镁用药前及用药过程中应注意什么?
    提示: 入院第2天血压上升至160/110mmHg,予降压治疗。
  3. 问题3:可选用的降压药有哪些?
    提示: 当日下午患者主诉头痛,随后觉恶心,伴喷射状呕吐,血压140/95mmHg。
  4. 问题4:需如何处理?
  5. 问题5:妊娠中期如何预测该疾病发生?

案例7
  患者,34岁,因停经9+个月,阴道流血12小时,于2007年3月24日晚11:30急诊入院。
现病史:患者平素月经规律,末次月经2000年6月24日,预产期2007年4月1日,停经后有早孕反应,孕5+月觉胎动,多次产前检查,无异常,3月初突然发现阴道流血,未加注意,于3月20日又有两次流血,量稍多,无其他不适,未去医院检查,24日中午,突然阴道大流血,比月经量多4~5倍,昏倒一次,经注射葡萄糖稍好转,起病后无腹痛,亦无发烧,用急救车送来我院,途中觉胎动停止。
  体格检查:T36.0℃,P120次/分,Bp10.7/5.3/Kpa,R20次/分。面色苍白,神志尚清,双下肢浮肿(+),余无特殊。
  产科情况:腹隆起,宫高35㎝,腹围90㎝,LoA,头先露,未固定,胎心隐可闻及164次/分,有不规则宫缩,无压痛,外阴发育正常,有鲜血流出。
  化验:Hb75g/L。 

  ● 请提出诊断,诊断依据及处理。

案例8
患者,女,47岁,主因不规则阴道流血2年,于2007年8月2日入院。
  患者自2005年下半年起,出现月经不规则,约30-60天一次,量多少不等。多时为平时月经之2~3倍,不伴有腹痛,经间期白带增多,近几年来,流血时间延至20天开始干净,且有三天需刮宫才能止血。末次在今年3月,刮出内膜送检为“增生期内膜”。曾用过中西药治疗(抗炎药、止血药、丙睾及中药)均未见效,末次出血于6月20日至今未净,量中等,2月前曾有二次性交出血史,近2个月来自觉头痛头昏,食欲下降,间有咳嗽,无咳血史,起病以来从无畏寒发热,大小便尚可。
  既往史:以往体健,未患过急慢性传染病。98年曾患葡萄胎,当地医院予以刮宫治疗。
月经生育史:13岁初潮,月经5-7/30天,量中,无痛经,末次月经不详,1-0-1-1, 结扎术。
  体格检查:T37.0℃,P80次/分,R20次/分,Bp16/9.3Kpa。一般情况可,面色苍白,神清合作,头部器官无异常,颈软、胸对称,心界不大,心尖区可闻及II级收缩期吹风样杂音,心率齐,肺清晰,腹软,肝脾未扪及,无压痛,脊柱四肢正常,肾区无叩痛,膝反射存在。
  妇查:外阴正常,阴道有中等量血液,未见肿瘤结节,宫颈大小正常,中等糜烂,有结节感,易出血,子宫前位,稍大,质正常,活动可,附件(-)。
  化验:Hb60g/L、RBC1.46×1012/L、WBC8.65×109/L、NO.80、M0.02。

  ● 此病人出血有哪些可能?
● 病人如何进一步诊断,说明每一个诊断方法之意义。
● 根据所提诊断提出治疗方案。

案例9
患者,女,21岁,未婚,主因下腹痛一天于2002年10月29日急诊入院。
现病史:患者平素月经欠规则,周期40天-4月不等,轻度痛经,末次月经02年10月23日×5天,量中。2年前曾因月经失调在外院就诊,发现盆腔包快,未做随访,昨日6:30分左右无明显诱因,突然出现下腹痛,阵发性发作,有肛门坠胀感,伴恶心,无呕吐,今日来我院就诊,收入院。患者自发病以来精神尚可,大小便正常。
既往史:各系统回顾无特殊。
个人史:生于本地,无疫水接触史,无烟酒嗜好。
月经史:13岁初潮,5天/40天-4月,量中,色红,轻度痛经,末次月经02.10.23。
婚育史:未婚。
家族史:无特殊。
体格检查:T37.0℃,P80次/分,R20次/分,BP100/70mmHg。心肺无异常。腹欠软,压痛、反跳痛(+),移动性浊音(—)。
肛查:未婚式外阴,阴道宫颈未查,宫体中位,正常大小,宫体后方可及一10?×9×8cm大小囊块,轻压痛。
辅助检查:B超(我院)示子宫右侧见81×112×93mm球型无回声区。

  ● 根据上述病史、体格检查、辅助检查做出诊断、鉴别诊断及处理方案。

 
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